EMDR en Schematherapie bij Dwangstoornissen (OCS)

Verslag Workshop van Erik ten Broeke en Marleen Rijkeboer

Tekst: Carien Karsten, schema Gerard Smit

  

Hoe kun je EMDR inzetten bij de behandeling van dwangstoornissen? Over die vraag ging de netwerkavond van 26 november die door 350 EMDR-therapeuten werd bezocht.

Gewoonlijk behandel je een dwangstoornis met Exposure en Respons Preventie (ERP). In hun workshop lieten Marleen Rijkeboer en Erik ten Broeke zien hoe je daarnaast ook effectief EMDR-strategieën kunt inzetten.

Bijna iedereen heeft wel eens dwanggedachten of impulsen. Je staat bijvoorbeeld op een perron en denkt: “ik hoef maar een stap naar voren te doen en ik lig onder de trein” - dan doe je onwillekeurig een stap naar achteren.  En daar blijft het bij.

 Dwangstoornis

Bij mensen met dwangstoornissen gaat dat anders. Dan probeert iemand om terugkerende, intrusieve gedachten, beelden of impulsen te beheersen door dwangmatig te handelen of denken. Het kan zijn dat iemand bang is om een ander te verwonden, te besmetten of zelf te doden. Of om gek te worden, of pedofiel te zijn. Om te voorkomen dat dat gebeurt, worden dan steeds dezelfde handelingen herhaald. 

“Bij een dwangstoornis zou je kunnen zeggen dat de oplossing het probleem is”, zegt Marleen Rijkeboer. Iemand gaat bijvoorbeeld tellen,  handen wassen of telkens opnieuw controleren of iets wel of niet is gebeurd.

Bij 90% van de OCS komen intrusieve beelden voor die dezelfde kenmerken hebben als de beelden van PTSS. De patiënt met dergelijke beelden vindt zichzelf een slecht en gevaarlijk mens. De disfunctionele overtuigingen zijn: ik ben kwetsbaar, ik ben verantwoordelijk voor het leed van anderen, ik mag beslist geen fouten maken en ik moet alles 100% zeker weten.

TAF, TEF en TOF

Het inzicht over de grote invloed van het denken op dwangstoornissen, komt voort uit onderzoek onder zwangere vrouwen die na de bevalling de dwanggedachte ontwikkelden hun baby iets aan te doen. Ze kunnen geen onderscheid maken tussen de opwelling die iedereen wel eens heeft (ik zou de baby uit het raam kunnen gooien) en de daad (ik gooi de baby uit het raam). Dit heet Thought Action Fusion. Andere vormen zijn:  Thought Event Fusion (gedachte over een gebeurtenis en het werkelijk voorkomen van de gebeurtenis vallen samen) en Thought Object Fusion: als ik denk de ander te besmetten, dan gebeurt dat.

In het bijgaande schema valt dat onder ‘kanstaxatie’, waarbij ‘ha’ staat voor handeling (thought action fusion); ‘gb’ voor gebeurtenis (thougt event fusion), en ‘ob’ voor object (thought object fusion)

klik op het schema om het te vergroten

Dwangstoornissen en EMDR

Bijna de helft van de dwangpatenten zegt geen baat te hebben bij Cognitieve Gedragstherapie en 25% haakt af. Volgens Rijkeboer en Ten Broeke zou het wel eens heel goed kunnen werken om naast de gebruikelijke ERP behandeling EMDR-strategieën in te zetten.  

Als EMDR therapeut kun je bijvoorbeeld de typische leergeschiedenis

van je patiënt behandelen. Je gaat dan terug naar hardnekkige opvattingen of trauma’s uit de jeugd. Dat staat onder het kopje ‘geschiedenis’ in bijgaand schema.

Vraag bijvoorbeeld aan iemand die continu denkt dat hij een kind heeft aangereden  - en daarom tot wel vijf keer toe dezelfde route moet rijden om te controleren of er niet ergens een dode lichaam ligt, of dat er ergens politie of ambulances te zien zijn - :  Wat zie je voor je als je denkt aan het autorijden? De client moet zich dan concentreren op het beeld, in plaats van over te gaan tot de dwanghandeling. Als de beelden hun emotionele lading hebben verloren, dan kun je de ERP behandeling waarschijnlijk makkelijker uitvoeren. De flashforward kan worden toegepast op de kanstaxatie.

Het standaardprotocol linksom kan gebruikt worden voor de ingrijpende gebeurtenis die mogelijk de dwang heeft uitgelokt. Het rechtsom protocol kan worden toegepast op het negatieve zelfbeeld. Ten Broeke geeft ook nog aan hoe je het Future Template kan toepassen: je zoekt de situatie op die de dwanghandeling uitlokt. Je focust erop, de angst komt op maar de dwanghandeling als respons blijft uit. Als cognitieve interweave stelt Ten Broeke voor: stel eens dat je het ook zo zou kunnen zien of voelen; doe eens alsof…

De overtuigende presentatie van Marleen Rijkeboer en Erik ten Broeke inspireert om te experimenteren met EMDR bij dwangstoornissen en resultaten te delen.

Het Joost-Zwagerman-effect

Als je burn-out of  depressief bent, kan je dan hetzelfde overkomen als Joost Zwagerman: zelfmoord plegen, terwijl je dat nooit van plan was?

Chris is beleidsmedewerker bij een onderwijsinstelling. Hij ervaart een enorme werkdruk en wil zo snel mogelijk een andere baan. Volgens hem is het een chaos op zijn werk. Dat heeft te maken met de introductie van nieuwe administratieve software, onoverzichtelijke verantwoordingsprocedures en de overstap van een zeer gedreven hoofd van de afdeling. Het hoofd werd vervangen door een ander hoofd en teammanagers en inmiddels is de regie zoek. Het nieuwe hoofd is ook nog eens een controlefreak van de bovenste plank, staat altijd klaar met het rode pennetje. Gek wordt Chris ervan.

Nu is hij bang dat hij weer burn-out raakt net als vorig jaar. Of misschien wordt hij wel weer depressief zoals in 2001 toen hij hoorde dat zijn dochter niet meer lang te leven had. En dan komt er nu nog de dood van Joost Zwagerman bij. Zou hij ook zomaar, in een opwelling, van de brug af kunnen springen? Hij heeft er slapeloze nachten van.

De feiten

Dagelijks plegen drie mensen suïcide, dat zijn er zo’n 1800 per jaar.  Veel meer mensen overwegen zelfmoord te plegen: ruim 94.000 per jaar. Ongeveer 1400 mensen komen vanwege een poging terecht op de spoedeisende hulp. Depressie is één van de risicofactoren, maar ook een ernstige burn-out.

In een radio-uitzending legde suïcideprofessor Ad Kerkhof uit dat mensen die de hand aan zich zelf slaan niet perse dood willen. Ze willen vooral een eind maken aan de onophoudelijke gedachten in hun hoofd dat het leven geen zin heeft, dat ze iedereen tot last zijn, en dat hun leven van nul en generlei waarde is.

Kerkhof ondersteunt soms de wens van ernstig en langdurig depressieve mensen om er een eind aan te maken. Maar alleen als alle mogelijke behandelingen zijn uitgeprobeerd. Daar is bij Chris geen sprake van.  Bovendien is zijn situatie radicaal anders dan die van Joost Zwagerman. Het is vooral van belang dat hij dat inziet.

Nuanceren in plaats van identificeren

“Waarin verschilt jouw situatie met die van Zwagerman?” vraag ik.

Chris kan zo al een aantal dingen noemen, en ik help hem die lijst aan te vullen. Zwagermans vader heeft een zelfmoordpoging gedaan. Voor een kind neemt dan het risico op zelfdoding met 17% toe. Dit is bij Chris niet het geval.

• Zwagerman had net een goede vriend – Rogi Wieg - verloren die voor zijn eigen dood had gekozen, ondanks dat Zwagerman hem zo op het hart had gedrukt dat hij dat nooit moest doen. Niemand uit Chris' vriendenkring heeft zelfmoord of euthanasie gepleegd.
• Zwagerman dronk fors. Volgens het laatst verschenen interview met Zwagerman in HPDetijd dronk hij samen met de interviewer eerst een aantal glazen in het café, daarna samen twee flessen wijn thuis en bracht hij de interviewer vervolgens met de auto naar het station. Dat wijst op een grote tolerantie voor alcohol. Geldt niet voor Chris.
• Zelfmoord was een altijd aanwezig thema in het leven van Zwagerman. Niet bij Chris.
• Zwagerman had recentelijk te horen gekregen dat hij leed aan de ongeneeslijke ziekte van Bechterew. Chris is zo gezond als wat.

Het lucht Chris enorm op om zoveel verschillen te zien. Dat hij ook wel eens depressief is geweest, een burn-out heeft gehad en nu veel stress op zijn werk ervaart, doet hem in de verste verte niet op Zwagerman lijken. Geen enkele reden om aan te nemen dat hij zich zomaar van het leven zou kunnen beroven. 

Wie het wel overweegt, moet zo snel mogelijk hulp zoeken. Bel de hulplijn 113online of meld je bij een psycholoog of psychiater.

Drie vormen van podiumangst en wat je ertegen kunt doen

Een beetje plankenkoorts kan je beter doen presteren. Maar het kan ook uit de hand lopen en je carrière ernstig benadelen. Hoe onderken je om welke vorm van podiumangst het gaat en hoe ga je het beste ermee om?

De ene podiumangst is de andere niet. Het maakt nogal een verschil of je verlamd op het podium staat een geen woord kunt uitbrengen, of dat je staat te trillen op je benen en wat minder presteert dan normaal. Het eerste vraagt om een andere aanpak dan de tweede. Aanpak.

Isabel heeft last van onderpresteren. Ze is violiste, en speelt op invalsbasis bij verschillende orkesten. Ze wil graag vast werk en doet daarom veel audities in binnen- en buitenland.  Telkens merkt ze dat ze op audities slechter speelt dan tijdens een reguliere uitvoering of in haar eigen studio.

Ed vertoont vluchtgedrag. Hij is financieel specialist bij een mediabedrijf en moet in vergaderingen zijn werk kunnen toelichten en voor klanten kunnen pitchen.  Bij zulke situaties loopt hij met natte plekken onder zijn oksels naar de vergaderruimte. Al aan het begin van de vergadering bevriest hij. Eenmaal aan de beurt komt hij nauwelijks uit zijn woorden. Om dit te vermijden stuurt hij vaak een ondergeschikte naar de vergadering of een klant. Dit doet zijn eigen zichtbaarheid in de organisatie geen goed.  Zijn carrière lijdt eronder.

Bij Ed is het alsof hij tijdens een presentatie in een shocktoestand verkeert. Hij heeft geen toegang meer tot zijn rationele brein. Het helpt niet als hij zichzelf toespreekt, dat het allemaal toch niet zo eng is als hij zich voorstelt. Bij Isabel is er iets anders aan de hand. Ze presteert weliswaar onder haar niveau, maar heeft nog wel toegang tot haar rationele brein. Zij blijft zoeken naar mensen die haar nieuwe technieken leren, en dat helpt. Ze heeft nog geen vaste positie in een orkest, maar merkt dat ze stukje bij beetje beter gaat spelen op audities.  

Onderpresteren, vluchten of bevriezen

Spreekangst doet zich voor op drie niveaus:

1. Onderpresteren. Je presteert acceptabel, maar je weet zelf dat het beter kan. Wanneer je je niet bedreigd voelt, beschik je over al je cognitieve capaciteiten die je in staat stellen optimaal te presteren.

2. Vluchten. Angst overheerst en je wilt het liefst wegvluchten. Je voelt je stem trillen, je keel knijpt dicht en je mond voelt droog. Je hartslag is hoog, en je ademhaling oppervlakkig en snel. De emotie is zichtbaar en remt je prestatie.

3 Bevriezen.  Je lichaam blokkeert. Je verstart, hebt geen toegang tot je brein en bent emotioneel onbereikbaar.  Hier remt de emotie niet alleen je prestatie, maar maakt het geheel onmogelijk om maar iets te presteren. Als dit gebeurt is het voor veel mensen einde verhaal. Ze treden niet meer op, of spreken niet meer in het openbaar.  Het overkomt de meest talentvolle mensen. De pianist Glen Gould had last van deze reactie en stelde dat zijn ideale artiest-gehoor ratio één op nul is.

Aanpak

De drie vormen van spreekangst vragen om verschillende vormen van  behandeling. Wat helpt op het niveau van vluchten – je aan het gevreesde blootstellen - is contraproductief bij de blokkeerreactie. De angst daalt echt niet als iemand langer op het podium blijft. Je hoeft ook echt niet te verwachten dat in de loop der tijd de angst zal verminderen.

Drie tips

Onderprestatie – rationele aanpak gecombineerd met visualisatie

Accepteer en relativeer je angst door anders te kijken naar het publiek. In plaats van een concertzaal vol venijnige critici voor je te zien, kun je voorstellen dat het niet meer dan een stelletje kuchende en knikkebollende grijze hoofden zijn. Door te leren relativeren en je voorstellingsvermogen te gebruiken kom je over je podiumangst heen.

Vluchten  - emotiegerichte aanpak

Stel je bloot aan waar je bang voor bent. Loop er niet voor weg. Je kunt op verschillende manieren emotie beïnvloeden. Bijvoorbeeld door in de kantlijn van je tekst of bladmuziek woorden op te schrijven die een heel ander gevoel oproepen. Bijvoorbeeld het woord ‘zee’ of ‘tafel’ of de naam van je geliefde.

Bevriezen - lichaamsgerichte aanpak

Verminder de angst voordat je begint en oefen op de fiets, op de sportschool of tijdens het hardlopen met een mental video. Je speelt de toekomstige gebeurtenis van presentatie of auditie in je hoofd af en iedere keer als de angst de kop opsteekt zorg je dat de angst ook weer daalt door je te richten op het ritme van je beweging en te tellen (inademing is één, uitademen, volgende inademing is twee, uitademen, volgende inademing is één, enz). Gebruik incidenteel een bètablokker waardoor de fysieke verschijnselen van angst zich niet voordoen. Mentaal heeft dat ook effect, je voelt je gerustgesteld. Zoek professionele hulp als dit niet helpt bij een cognitieve gedragstherapeut of een EMDR specialist (www.emdr.nl).

In september 2016 verschijnt mijn boek over podiumangst en andere angsten. Graag hoor ik voorbeelden en oplossingen, dus reactie op column is welkom of stuur een mail naar carienkarsten@gmail.com.

Stresslessen van mensen die met de dood bedreigd zijn

Met de dood bedreigd worden is de allerergste vorm van stress. Hoe gaan mensen daarmee om en wat kunnen we daarvan leren?

Hoe laten mensen hun stress weer los als de gevreesde executie uiteindelijk niet plaatsvindt? Wat kun je daarvan leren in de omgang met mindere vormen van stress?

Ik kwam op die vraag na het lezen van een interview met de gegijzelde drukker Michel Catalano. Zijn eerste moment van doodsangst doorstond hij toen de terroristen, die eerder de redactie van Charlie Hebdo hadden aangevallen, op 9 januari aanbelden bij zijn drukkerij. In een reflex spoorde hij zijn medewerker aan om zich te verbergen. Tegen de terroristen zei hij dat hij alleen in het pand was. Hij zette koffie voor ze en behandelde hen als gewone mensen. Vooral dat heeft er voor gezorgd dat hij in leven is gebleven, meent Catalano.

De bedreiging van Catalano deed me denken aan een oorlogservaring van mijn vader. Hij was ondergedoken, werd verraden en vanuit de gevangenis naar het werkkamp Wilhelmshaven gebracht. ‘Du wirst erschossen’, kreeg hij te horen toen de Duitse bewakers bij een zoekactie in het kamp zijn geheime documenten vonden. In feite waren het gedichten van zijn vader die hij zou uittypen. Achter iedere regel stond een cijfer dat aangaf hoeveel woorden er in de regel stonden. Dat werd als geheimschrift geïnterpreteerd. Mijn vader werd in een gang tegen de muur gezet en wachtte de executie af. Waarom dat uiteindelijk niet is gebeurd, is hem nooit duidelijk geworden. Maar hij raakte niet in paniek, vertrouwde erop dat hij zou thuiskomen, of het nu in de hemel was of in Groningen.

Zowel mijn vader als Michel Catalano heeft een bewust beleefde en reële kans om doodgeschoten te worden, overleefd. Voor een deel is dat geluk, maar het heeft zeker ook te maken met de manier waarop ze de doodsdreiging tegemoet zagen. En wat misschien nog wel meer opvalt, is dat ze ook achteraf in staat waren de traumatische ervaring te verwerken. Wat deden ze om hun stress te beheersen en later weer los te laten?

Iets kunnen doen

Bij het verhaal van Michel Catalano valt op dat hij in een schijnbaar machteloze situatie eigen initiatief heeft kunnen tonen. Hij beschermde zijn medewerker, zette koffie en ging in gesprek met de daders. Dat gevoel, zelf invloed uit te kunnen oefenen in een situatie waar je compleet machteloos lijkt, helpt enorm om je staande te houden op het moment zelf, en je achteraf niet alsnog overmand te voelen door de doorstane stress. In zijn boek The body keeps the score toont traumadeskundige Bessel van der Kolk ook aan dat mensen die zelf initiatief hebben kunnen nemen in situaties van extreme stress, zoals bij een grote ramp, hun stresshormonen positief gebruiken, waardoor ze minder kwetsbaar zijn voor traumatisering.

In het dagboek van mijn vader staan observaties over wie het wel en wie het niet redden in het werkkamp. Mensen die geobsedeerd waren door het verleden en eindeloos praatten over wat ze vroeger aten en hoe vrij ze zich voelden, zag je met de dag zwakker worden, terwijl mensen die zich bekommerden over medekampbewoners en die zich in gedachten richtten op hun leven na het kamp er veel beter aan toe waren. Mijn vader putte kracht uit het beschrijven en nadenken over dit soort observaties, en door zich af te vragen wat hij hier later mee zou gaan doen.

confrontatie

Michel Catalano gaat in het interview uitvoerig in op de manier waarop hij de doodsbedreiging probeerde te verwerken. In eerste instantie verlangde hij er vooral naar dat alles weer bij het oude zou zijn. Toen hem duidelijk werd dat dat niet zou gebeuren, wilde hij alles achter zich laten en een nieuw leven beginnen. Uiteindelijk beseft hij dat hij zo niet aan de verwerking van zijn trauma toekomt. Hij moet leren omgaan met zijn herinneringen. En als het hem allemaal teveel wordt, zoek hij tijdelijk afleiding.

afleiding 

Als hij niet kan slapen, pakt hij zijn tablet en luistert hij naar programma’s als Des racines et des ailes, over de schoonheid van het Franse landschap. Door te luisteren zonder de beelden van het landschap te zien, zet hij zijn hersens aan het werk en dwingt hij zich het positieve te verbeelden. Hij ziet bijvoorbeeld de magnifieke kust van Bretagne voor zich. Soms zijn de beelden van de gijzeling sterker en komen ze erdoorheen, maar vaak helpt het hem.

levenslust

Ruim een half jaar na de gijzeling bouwt Catalano zijn leven weer op. Hij heeft weer zin om te lachen, en denkt dat de joie de vivre wel weer terug zal komen. Mensen in zijn omgeving zijn pessimistischer geworden door wat er gebeurd is. Hij niet, hij is blij het overleefd te hebben.

vooruitkijken

De stresslessen van Michel Catalano en mijn vader komen overeen met wat anderen zeggen over het overleven van deze vorm van extreme stress: kijk wat je zelf nog kunt doen, ook, en vooral, in situaties waarin je totaal machteloos lijkt. Mentaal actief blijven, en je gedachten op de toekomst richten, is het beste wat je kunt doen in situaties van extreme stress.

-------------------------------

Deze column verscheen ook in Intermediar

Door de mand vallen

Iedereen heeft er wel eens last van: de angst dat anderen ontdekken dat het niets voorstelt wat je doet, dat je door de mand valt, ontmaskerd wordt, als charlatan wordt afgeschilderd. Of het nu werkelijk gebeurt of alleen in je fantasie: het zorgt voor stress. Wat kun je eraan doen?

Bij mij komt de beschuldiging via de mail. Tussen de binnenkomende berichten zie ik het woord ‘bronverwijzing’ staan. Mijn hart bonkt. Gebeurt nu waar ik altijd bang voor ben als ik een nieuw boek publiceer? Dat er iemand opstaat en zegt: dit slaat nergens op! Dit is jatwerk! Inbreuk op de privacy! Dit boek deugt niet. Die Karsten deugt niet.

En ja hoor. In de mail staat dat de vragen die ik noem op bladzij 108 van mijn vier jaar geleden verschenen boek Daar ga ik weer, herken je stresstype bijna woordelijk overeenkomen met de vragen uit De vier vragen die je leven veranderen van Katie Byron.

Wat? Ik ken de naam Katie Byron, maar ik heb haar boek nooit gelezen. Dat schrijf ik de mailer. Maar ze houdt aan: plagiaat!

Help! Heb ik de boel belazerd? Niet bewust. Maar maak dat maar eens duidelijk.

Onder het kopje ‘Is het echt waar wat ik denk’ staat het verhaal van een cliënt die zich waardeloos voelt omdat ze een simpele opdracht niet kan uitvoeren (p,108). Destijds vroeg ik haar wat haar had geholpen om van dat gevoel af te komen. Dat waren vier vragen die een vriendin haar had voorgehouden. In het boek staat: “Een trouwe vriendin legde haar de vragen voor die haar zelf ook helpen…” Daarna vermeld ik die vragen. Het is een aardige variant op de vragen die ik normaal gebruik.

Is dat plagiaat? Had ik moeten uitzoeken aan wie ze die vragen ontleende? Wellicht. Een volgende keer zal ik in ieder geval nog voorzichtiger zijn met dit soort dingen.

Herstel 

Hoe herstel je je emotionele evenwicht na zo’n al of niet terechte beschuldiging? Zelf ben ik van mijn stress afgekomen door mijzelf die vier vragen van Byron voor te leggen.

Dit zijn ze.

Is het echt waar dat je faalt en waardeloos bent, kun je dat bewijzen?

Heb ik gefaald omdat ik de vragen zoals de cliënt die mij voorhield heb gebruikt in mijn boek zonder me af te vragen waar die vragen vandaan komen?

Het gebeurt vaak dat ik cliënten vraag wat ze geholpen heeft als ze zich beter voelen. Soms is het door iets van de behandeling, maar vaak genoeg ook door een boek dat ze lezen of door een gesprek met een goede vriend of vriendin. Als ik denk dat anderen daar mogelijk ook mee geholpen zijn, dan schrijf ik dat op en soms komt dat in een column terecht of in een boek. Doorgaans vraag ik de cliënt toestemming om te citeren, maar als ik iemand niet meer zie, schiet dat er wel eens bij in. Ik let er altijd op dat mijn cliënten niet worden herkend in de beschrijvingen die ik gebruik en verander namen, beroepen, geslacht en omstandigheden. Als het psychologisch mechanisme maar duidelijk wordt. In dit geval was mijn bedoeling goed en heb ik over het hoofd gezien dat een ander het als plagiaat kon zien.

Is het echt helemaal zeker dat het waar is dat ik faal?

Natuurlijk maak ik wel eens een fout, schiet ik wel eens tekort, maar dat betekent niet dat ik als mens faal. Met deze zelf kwellende gedachten kan ik maar beter stoppen, zeg ik tegen mezelf, net als mijn cliënte dat zei. Ik ben oké, ook al doe ik wel eens iets fout.

Hoe reageer ik en wat gebeurt er als ik in deze gedachte geloof?

Ik schaam me. Dat brengt me terug naar een jeugdervaring. Ik werd beschuldigd een zonnebril kapot te hebben gemaakt. Ik bloosde toen me werd gevraagd of  ik het had gedaan. De blos was voor de ander het bewijs van mijn schuld. Al had ik het niet gedaan, ik voelde me naar, omdat de ander me als schuldig zag. 

Wie ben ik zonder deze gedachte?

Zonder die gedachte verdwijnt de schaamte, en verdwijnt het gevoel te falen. Het is een simpele en effectieve vraag. Deze vraag sprak mijn cliënt ook aan. Ze dacht: Ik ben gewoon net zo oké als ieder ander. Deze bevestiging komt uit haar therapie met EMDR, waarin ze had gewerkt aan ervaringen waarop ze een negatief zelfbeeld baseerde.

De vier vragen van Katie Byron hebben me geholpen de gevoelens van stress te bestrijden die het gevolg waren van de beschuldiging van plagiaat. Het werkzame erin is dat je niet onnodig er een schepje bovenop doet en jezelf afwijst, maar inziet dat je soms fouten maakt en soms onterecht van iets beschuldigd kan worden. Eerder een reden voor wat vlijt, dan voor zelfverwijt.